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A indicação de cirurgia da doença de refluxo depende de fatores clínicos, tempo de utilização de medicação, custo, idade, exames como ph e manometria esofágicas, achados endoscópicos, laringoscópicos, EED e cintilografia esofágica e suas complicações como Barrett, extra esofágicos entre outros. A grande maioria tem tratamento clínico e por isso a associação sintomas, tratamento e exames devem ser bem pesados para a correta condução do caso. O refluxo pode ocorrer mesmo sem herniação pois os fatores são vários e complexos.

Casos com hernia de hiato maiores que 3 cm, risco de volvo e quadro clínico de disfagia e outros, indicam a cirurgia.

A hernia de hiato é pelo menos duas vezes mais sintomática no sexo feminino, e a sua correção cirúrgica, comparativamente ao sexo masculino, é realizada em idades mais avançadas. Existem 4 tipos de hernia de hiato, sendo a Tipo I a mais frequente.

A Hérnia do Hiato é uma patologia relativamente comum na população em geral, que se caracteriza pela protusão de conteúdo abdominal para a cavidade torácica através do hiato esofágico do diafragma com ou sem cirurgia. Alguns casos ganham proporções e devem ser avaliadas as condutas.

Classificação de Hill

Tipos:

I - Hérnia de deslizamento – tipo mais comum com transição esôfago gástrica migrando através do hiato em direção cranial.

II - Hérnia paraesofágica – só o fundo gástrico migra e a transição esôfago gástrica permanece em posição abdominal.

III - Combinação de I e II.

IV - Envolve migração de outras estruturas e órgãos como omento ou colon transverso.

A cardioplastia por vídeo laparoscopia tem se mostrado segura e efetiva no tratamento da DRGE e das hérnias de hiato, com taxas de morbidade de 15% e mortalidade inferior a 1%. Dentre as principais complicações descritas destacam-se: a disfagia, hemorragia, pneumotórax, as perfurações do esôfago ou do estômago, a síndrome da distensão gasosa, o rompimento da válvula e a migração ou deslizamento da válvula para o tórax.

O rompimento da válvula é uma complicação rara e decorre da deiscência da sutura geralmente após tosse, vômito ou distensão do estômago.

A migração da válvula para o tórax está presente em 2 a 6% dos casos, podendo ocorrer precoce ou tardiamente. É mais rara para o hemitórax direito e está relacionada com a aproximação inadequada dos braços do pilar direito diafragmático, mobilização insuficiente do fundo gástrico, falha técnica na realização da sutura ou utilização de fios inadequados.

Alguns aspectos técnicos, para evitar essas complicações são descritos, embora ainda existam controvérsias.

A liberação do fundo gástrico e a secção dos vasos curtos, preconizadas por muitos autores, permite maior mobilidade do estômago e facilita a confecção da válvula. No entanto, existem casos em que esta manobra não é necessária e a temos utilizado seletivamente o que ajuda a evitar a migração do estômago para o tórax.

A crura deve ser individualizada e aproximada com pontos separados ou em “X”, utilizando-se fios inabsorvíveis. Para evitar disfagia no pós-operatório, pode-se passar uma sonda grossa no esôfago ou tomar o cuidado de deixar uma distância de cerca de 1cm entre a sutura da crura e o esôfago.

A valvuloplastia não necessita ter mais que 2 a 3 cm de extensão para evitar o refluxo, o que é conseguido com a utilização de 3 a 4 pontos de fio inabsorvível utilizando técnica mista ao invés da total. Optamos pela válvula mista e não total ou parcial na maioria dos casos.

Os sintomas da migração da válvula se tornam mais nítidos quando acompanhados pelo encarceramento gástrico ou volvo do estômago. Em geral são precedidos de tosse, náusea e vômitos, seguido de quadro de desconforto abdominal, dor torácica ou abdominal e dispnéia.

O volvo gástrico resulta da rotação do estômago além de 180 graus. É uma condição difícil de diagnosticar, principalmente porque raramente é considerada. Além disso, os achados de imagem são frequentemente sutis, resultando em muitos casos sendo diagnosticados no momento da cirurgia ou, como em nosso caso, na autópsia.

Parte superior: volvo gástrico organo-axial, sobre eixo longitudinal. Parte inferior: volvo gástrico mesentérico-axial com rotação sobre eixo horizontal.

Quando tratado a migração tardiamente pode causar disfagia e dilatação esofágica com úlceras gástricas de Cameron, emagrecimento e complicações clínicas severas.

Providências imediatas devem ser tomadas para o diagnóstico. Os exames de imagem que mais ajudam são: a radiografia simples de tórax, a radiografia contrastada de esôfago, endoscopia e a tomografia computadorizada de tórax.

Feito o diagnóstico, deve ser programada a cirurgia o mais breve possível para evitar a necrose e/ou perfuração gástrica. A morbidade nestes casos pode ser de 70% e a mortalidade de 4,9%.

A reoperação precoce favorece a identificação dos pilares e a realização da nova válvula. Quando existe retardo na indicação, pode-se encontrar isquemia do estômago ou perfuração com contaminação da cavidade peritonial e do mediastino, piorando o prognóstico além de fibrose mais intensa que dificulta a dissecção e correta exposição das estruturas.

A cirurgia minimamente invasiva é o melhor método do tratamento da doença do refluxo gastroesofágico, mas os desafios das grandes hérnias paraesofágicas (tipo III e IV) estão em discussão ainda mais com utilização de próteses para reforço da crurorrafia (hiatoplastia) mas com complicações como estenose e erosão da prótese com o tubo digestivo como as dupla face ou absorvíveis.

A discussão de se toracotomia ou laparotomia (técnicas abertas) versus laparoscópicas ou robóticas não tem mais espaço pelo aprendizado adquirido e novas técnicas e materiais utilizados, e os resultados a longo prazo são bons. Além disso, apresentam diminuição da morbimortalidade além de rápida recuperação, diminuição da internação, menos dores etc.

As complicações diminuem com uso de telas biológicas, absorvíveis ao invés de materiais como polipropileno. A erosão intraluminal do esôfago é a complicação mais grave da prótese com necessidade de esofagectomia ou gastrectomia total.

Várias técnicas foram propostas como fixação do estômago à parede abdominal ou pilar diafragmático sem resultados com comprovação científica.

As grandes hérnias simples a recorrência foi em torno de 1,5% com telas e 9,5% sem prótese. Nas paraesofágicas a recorrência foi de 2,6% e 15% sem prótese. O ideal da utilização seria hiato com abertura de mais de 5 cm primárias ou recidivadas, quando não se consegue a aproximação correta dos pilares sem tensão.

Os desafios são que o hiato diafragmático não é recoberto por peritônio, atravessado pelo esôfago que não possui camada serosa e está em movimentação com a respiração e em contato com o fundo gástrico. Assim, existe maior risco de retração e disfagia, erosão ou penetração das próteses colocadas no hiato.

Hérnias tipo IV, pela dimensão e dificuldade na mobilização gástrica por esôfago curto, a fundoplicatura de Collis-Nissen pode ser uma boa indicação com colocação de prótese de dupla face. Existe benefício da utilização de próteses na realização da cruroplastia em hérnias de grandes dimensões com hiatos maiores que 5 cm.

Estima-se que 10% dos doentes submetidos a cirurgia anti-refluxo têm esôfago curto e que 3% destes necessitam de gastroplastia. Existe, no entanto, a preocupação de que sejam subdiagnosticados os casos de esôfago curto pela sua baixa frequência e consequente experiência limitada no seu diagnóstico. Pensa-se que 20 a 33% dos insucessos terapêuticos por herniação da fundoplicatura se devem ao não diagnóstico de esôfago curto.

Como auxiliar de diagnóstico, Horvath, K. et al, sugerem a pesquisa peroperatória sistemática de esôfago curto recorrendo ao ângulo de abertura de um dissetor comum, cujo diâmetro de abertura é 2,5-3cm, por ser um bom método objetivo. Apesar de existirem várias técnicas para tratar esta patologia, a fundoplicatura de Collis-Nissen permanece o procedimento com melhores resultados a longo prazo e, atualmente, o diagnóstico peroperatório de esôfago curto já não justifica a conversão da cirurgia em laparotomia.

O esôfago curto é atualmente subdiagnosticado e a medição sistemática da porção abdominal é aconselhada. As hérnias paraesofágicas estão associadas a taxas de morbimortalidade mais elevadas. No entanto, a abordagem laparoscópica, mesmo em ambiente de urgência, parece ser uma opção segura e eficaz.

A cirurgia de correção da hérnia de hiato atinge taxas de sucesso muito satisfatórias, com 88,5% dos casos a referirem melhoria dos sintomas. A recidiva da hérnia é pouco comum, podendo estar associada a esôfago curto não diagnosticado, condições técnicas, diversos fatores, incluindo alterações anatómicas, aumento da pressão abdominal, ganho de peso, tabagismo entre outros. A técnica cirúrgica utilizada e o tamanho da hérnia antes da operação também podem influenciar a possibilidade de recidiva.

Esses casos são desafiadores e devem ser abordados por cirurgiões experientes com acompanhamento do pós-operatório sempre atento. Nos casos de perfurações por impactação alimentar, isquemia ou fístulas, as novas abordagens endoscópicas trouxeram excelentes resultados que impactam na mortalidade e morbidade como a Terapia Endoscópica a Vácuo (EVT).